Atjo Westerhuis, dierenarts, EduVet Dierenkliniek Veenendaal
Laatste update: november 2024
Samenvatting
Er is een duidelijke relatie tussen exocriene pancreasinsufficiëntie (EPI) en darmgezondheid. Naast suppletie van verteringsenzymen lijken ook cobalamine-suppletie en ondersteuning van een gezond microbioom belangrijk voor een goed behandelresultaat. In meer dan 80% van de EPI-gevallen is sprake van een cobalaminetekort. De maagzuurremmer omeprazol kan voorkomen dat de werking van gesuppleerde pancreaslipase in een te zuur maagmilieu verloren gaat. EPI heeft in het algemeen een goede prognose. De recidieven die in de praktijk zijn gezien, ontstonden vooral wanneer monitoring en/of suppletie van cobalamine op termijn niet zorgvuldig meer werd uitgevoerd.
Bronnen
- Exocrine Pancreatic Insufficiency in Dogs, Joseph Cyrus Parambeth en Jörg M. Steiner, Texas A&M University, NAVC Clinician’s Brief, mei 2011, p. 55-59.
- Huub van de Lang, Bandit, mondelinge mededeling, 2019.
Oorzaak van EPI
Exocriene pancreasinsufficiëntie, of EPI, ontstaat door verlies of ernstige beschadiging van de kliercellen van de alvleesklier die verantwoordelijk zijn voor de productie van verteringsenzymen. Daardoor worden onvoldoende verteringsenzymen aangemaakt en uitgescheiden voor een normale vertering in de darm. In ongeveer 50% van de gevallen is sprake van atrofie, oftewel verlies van functioneel klierweefsel. De oorzaak daarvan is onbekend. Mogelijk speelt een auto-immuunziekte of erfelijke afwijking een rol. In de overige gevallen is volgens de oorspronkelijke tekst een chronische ontsteking van de alvleesklier, oftewel pancreatitis, de oorzaak. Daarbij raakt functioneel klierweefsel beschadigd of verloren.
EPI komt het meest voor bij Duitse herders. Volgens de oorspronkelijke bron betreft 42% van alle EPI-gevallen dit ras. Bij Duitse herders gaat het met name om de idiopathische atrofische vorm, waarbij de oorzaak onbekend is. EPI als gevolg van atrofie van functioneel klierweefsel wordt meestal gezien op een leeftijd van 1-2 jaar. EPI als gevolg van chronische pancreatitis kan op iedere leeftijd voorkomen, maar wordt vooral gezien bij honden van middelbare tot oudere leeftijd.
Ziektebeeld
Het ziektebeeld ontstaat doordat voeding onvoldoende wordt verteerd en opgenomen in de darm. De klachten ontstaan meestal pas wanneer ongeveer 90% van de capaciteit van het functionele klierweefsel verloren is gegaan.
Pondje eten, kilootje poepen
Een opvallend verschijnsel bij een EPI-patiënt is een zeer grote eetlust in combinatie met gewichtsverlies. De hond kan daarbij zowel vet als spiermassa verliezen. Ook neemt de frequentie van de ontlasting vaak sterk toe en valt op dat per ontlastingsmoment relatief grote hoeveelheden feces worden geproduceerd. Dit wordt in de oorspronkelijke tekst samengevat als: ‘pondje eten, kilootje poepen’.
Diarree
De ontlasting kan dun, slap of pasteus zijn en heeft vaak een groot volume. Daarnaast ruikt de feces doorgaans duidelijk sterker dan normaal. EPI-patiënten kunnen veel last hebben van winderigheid en op afstand hoorbare darmgeluiden, ook wel een ‘piep- of pruttelbuik’ genoemd. Deze sterk ruikende gassen ontstaan doordat onvoldoende verteerde eiwitten, koolhydraten en vetten respectievelijk gaan rotten, gisten en ranzig worden. De ontlasting is regelmatig, maar zeker niet altijd, stopverfkleurig of geel. Ook kunnen onverteerde delen van de voeding in de ontlasting zichtbaar zijn. EPI-patiënten braken volgens de oorspronkelijke tekst zelden.
Dysbacteriose
EPI-patiënten kunnen ontlasting van andere honden gaan eten en soms ook hun eigen feces. In sommige gevallen eten zij daarnaast andere vreemde of niet-eetbare zaken. Dit wordt pica genoemd. Door de gestoorde vertering kan een verlies van bacterieel evenwicht in de darm ontstaan, waarbij ongewenste bacteriën de overhand krijgen. Dit wordt dysbacteriose genoemd. Een verstoorde darmgezondheid kan schade veroorzaken aan de darmwand, waardoor ook de opname van voedingsstoffen zoals cobalamine, oftewel vitamine B12, verder wordt bemoeilijkt. Volgens de oorspronkelijke tekst kan deze gestoorde darmgezondheid daarnaast een negatieve invloed hebben op het functioneren van het immuunsysteem. Naast gewichtsverlies wordt vaak ook gezien dat de conditie van de vacht achteruitgaat.
Veel drinken
Wanneer een EPI-patiënt veel gaat drinken en plassen, is dit volgens de oorspronkelijke tekst vrijwel zeker een aanwijzing dat diabetes mellitus als complicatie is ontstaan. Dit kan in zeldzame gevallen optreden wanneer chronische pancreatitis de onderliggende oorzaak van EPI is.
Laboratoriumdiagnostiek
cTLI
Het klinische beeld en de serum-cTLI-test zijn samen bepalend voor de diagnose EPI. De bepaling moet altijd bij een nuchtere hond worden uitgevoerd, na 10-12 uur zonder voeding. De uitslag van de serum-cTLI-test wordt niet beïnvloed door reeds gestarte suppletie met verteringsenzymen.
| Meting | Conclusie |
|---|---|
| 8,5-35 µg/L | Normaalwaarden volgens Idexx VetMedLab |
| < 2,5 µg/L | Diagnose EPI bevestigd |
| 2,5-5,7 µg/L | Borderline; na 1-2 maanden opnieuw testen |
| > 5,7 µg/L | Geen EPI |
cTLI = canine Trypsin-Like Immunoreactivity: bepaling van de hoeveelheid trypsinogeen en trypsine in het serum.
Cobalamine (vitamine B12)
Bij EPI-patiënten wordt in principe altijd onderzoek gedaan naar de gehaltes van cobalamine, vitamine B12, en foliumzuur, vitamine B11. Een te hoog serumgehalte van foliumzuur wordt volgens de oorspronkelijke tekst beschouwd als een aanwijzing voor dysbacteriose. In meer dan 80% van de EPI-gevallen is sprake van een cobalaminetekort. Soms wordt daarnaast een verhoogd foliumzuurgehalte gezien. Bij verdenking van diabetes mellitus wordt uiteraard ook het glucosegehalte in het bloed bepaald.
Bij een deel van de patiënten wordt een uitgebreidere bloedcontrole uitgevoerd. Daarbij kan onder andere worden gekeken naar leverfunctie, alvleesklierfunctie, nierfunctie, glucosegehalte, eiwitgehalte, rode en witte bloedcellen, mineralen en elektrolyten. Deze screening wordt uitgevoerd om eventuele andere oorzaken van een immuniteitsprobleem aan te tonen of uit te sluiten.
Behandeling
De behandeling van EPI bestaat volgens de oorspronkelijke tekst uit suppletie van cobalamine wanneer sprake is van een cobalaminetekort, suppletie van pancreasenzymen, de maagzuurremmer omeprazol en, in het uitzonderlijke geval dat ook diabetes mellitus is vastgesteld, insulinetherapie.
Verteringsenzymen
Bij iedere maaltijd moeten verteringsenzymen in poedervorm worden toegediend. Tabletproducten hebben volgens de oorspronkelijke tekst niet de voorkeur. Capsules moeten worden geopend en de inhoud wordt over de voeding verdeeld. De beschreven dosering is 1 theelepel per 10 kg lichaamsgewicht bij iedere maaltijd. Het enzympoeder wordt vlak voor de maaltijd door de voeding gemengd. Belangrijk is dat het enzympoeder ongeveer 70.000 USP-eenheden lipaseactiviteit per theelepel bevat. Na volledig herstel kan de dosering worden verlaagd naar een onderhoudsdosis. Wanneer bloedinkjes in de mond ontstaan, wordt de dosis volgens de oorspronkelijke tekst verlaagd.
Pancreasgehakt
Soms heeft een EPI-patiënt een sterke aversie of allergie voor het enzympoeder. In een aantal gevallen is volgens de praktijkervaring met succes rauw pancreasgehakt van rund, schaap, varken of wild toegepast. De geadviseerde hoeveelheid bedraagt volgens de genoemde bron 30 gram per 10 kg lichaamsgewicht. Huub van de Lang heeft volgens de oorspronkelijke tekst goede ervaringen bij EPI-patiënten wanneer pancreasgehakt ongeveer 30% van de totale voeding uitmaakt. Wanneer het wordt ingevroren, blijft de enzymactiviteit volgens de oorspronkelijke tekst maandenlang behouden. Bij rauwvleesvoeding moet zorgvuldig worden omgegaan met hygiëne om infecties te voorkomen.
Cobalamine
Voor de behandeling van een cobalaminetekort wordt in de oorspronkelijke tekst hydrocobamine 1000 µg in ampullen van 2 ml beschreven. De injectie wordt eenmaal per week onderhuids toegediend gedurende 6 weken. De hoeveelheid per injectie is afhankelijk van het lichaamsgewicht van de hond.
| Gewicht | Sterkte | Hoeveelheid |
|---|---|---|
| < 10 kg | 250 µg | 0,5 ml = ¼ ampul |
| 10-20 kg | 500 µg | 1 ml = ½ ampul |
| > 20 kg | 1000 µg | 2 ml = 1 ampul |
Na de eerste serie van 6 wekelijkse injecties wordt volgens het oorspronkelijke schema na 4 weken nogmaals één injectie toegediend. Vier weken daarna wordt het cobalaminegehalte opnieuw in het bloed gecontroleerd. De hond moet daarvoor 10-12 uur nuchter zijn. Voor aanvullende informatie over cobalamine, waaronder de mogelijkheid om in bepaalde gevallen orale vitamine B12-suppletie toe te passen in plaats van injecties, wordt verwezen naar Cobalamine, vitamine B12 en immuniteit bij de hond. Sommige honden hebben slechts tijdelijk cobalamine nodig, terwijl andere honden levenslang suppletie nodig hebben.
Maagzuurremmers
Maagzuurremmers kunnen volgens de oorspronkelijke tekst zeer effectief zijn wanneer pancreaslipase uit het enzymsupplement wordt afgebroken door een te lage pH in de maag. Het hierdoor ontstane tekort aan actieve lipase kan een oorzaak zijn van onvoldoende respons op de enzymsuppletie. De beschreven dosering van omeprazol bedraagt 0,6 mg/kg lichaamsgewicht, 2 x daags, met een interval van ongeveer 12 uur.
Antibiotica
Antibiotica worden bij EPI-patiënten volgens de oorspronkelijke tekst uitsluitend toegepast bij complicerende infecties, zoals een dysbacteriose die onvoldoende verbetert door ondersteuning van het microbioom en suppletie van cobalamine en verteringsenzymen.
Follow-up
In principe komt de patiënt volgens de oorspronkelijke tekst snel weer op gewicht. Soms verdwijnen alle andere symptomen, terwijl het lichaamsgewicht nog onvoldoende toeneemt. Diarree verdwijnt bij ongecompliceerde gevallen meestal binnen 2-7 dagen. Ongeveer 20% van de honden reageert niet direct voldoende op enzymsuppletie. In dat geval moet, wanneer dat nog niet is gedaan, onder andere worden gecontroleerd op cobalaminedeficiëntie, dysbacteriose van de dunne darm, IBD, diabetes mellitus, een te hoge maag-pH en andere mogelijke complicerende factoren.
Prognose
Bij vrijwel alle EPI-patiënten is een levenslange behandeling nodig. Na stabilisatie is de prognose volgens de oorspronkelijke tekst in vrijwel alle gevallen gunstig. De respons op enzymtherapie is op de lange termijn meestal goed, al kan af en toe een kort recidief optreden. In de meeste gevallen kan worden gerekend op een normaal leven en een normale levensverwachting.
Extra aandacht is nodig voor de cobalamine-suppletie. Sommige honden hebben alleen tijdelijk vitamine B12 nodig, terwijl bij andere honden levenslange suppletie noodzakelijk blijft. Monitoring van het cobalaminegehalte en zo nodig voortzetting van de suppletie zijn daarom belangrijk. In de praktijk zijn onder andere bij Duitse herders en Australian shepherds gevallen gezien van genetisch bepaalde cobalaminemalabsorptie, waarbij blijvende suppletie noodzakelijk is. De meeste recidieven die in de praktijk zijn gezien, ontstonden volgens de oorspronkelijke auteur doordat monitoring en/of suppletie van cobalamine na verloop van tijd niet meer zorgvuldig werd uitgevoerd.
Wanneer sprake is van een erfelijke idiopathische vorm van EPI als gevolg van atrofie van functioneel pancreasweefsel, wordt afgeraden om met klinische lijders te fokken.
Bron: deze tekst is opgesteld door dierenarts Atjo Westerhuis en oorspronkelijk gepubliceerd via EduVet Dierenkliniek. Voor publicatie op IAHC is de tekst redactioneel aangepast. De oorspronkelijke inhoudelijke uitgangspunten, veterinaire claims, behandelprotocollen en genoemde doseringen zijn daarbij behouden.
