Atjo Westerhuis, dierenarts, EduVet Dierenkliniek Veenendaal
Laatste update: april 2023
Samenvatting
Een patiënt met hypoparathyreoïdie vertoont het klinische beeld van calciumtekort, oftewel hypocalcaemie. Bij hypocalcaemie passen echter meerdere diagnoses. Hypoparathyreoïdie komt zowel bij de hond als bij de kat zeer zelden voor. De kans dat hypocalcaemie daadwerkelijk wordt veroorzaakt door hypoparathyreoïdie is daarom klein.
In dit artikel wordt uitgebreid ingegaan op de behandeling van hypocalcaemie. In Nederland zijn geen geregistreerde diergeneesmiddelen beschikbaar voor de behandeling van hypocalcaemie bij hond en kat. Binnen de diergeneeskunde wordt daarom gebruikgemaakt van producten die geregistreerd zijn voor runderen of mensen.
Twee producten worden besproken: een calciummagnesiuminfuus voor runderen, dat al decennialang wordt toegepast bij de behandeling van hypocalcaemie bij honden, en calciumgluconaat-injectievloeistof die geregistreerd is voor mensen. De voorkeur gaat uit naar het humane calciumgluconaat.
Bronnen
- Primary Hypoparathyroidism, Ruth Gostelow en Harriet Syme, Clinician’s Brief, november 2013, 15-16.
- Primary Hyperparathyroidism, Ruth Gostelow en Harriet Syme, Clinician’s Brief, november 2013, 9-12.
- Mailwisseling met Dr. Hans Kooistra, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht, 2014.
- Blackwell’s Five-Minute Veterinary Consult.
- Saunders Handbook of Veterinary Drugs.
Trefwoorden
Hypoparathyreoïdie, hypocalcaemie, calciumtekort, bijschildklier, bijschildklierhormoon, parathyreoïd, parathyreoïdhormoon, PTH.
Bijschildklier of parathyreoïd
De bijschildklier, of parathyreoïd, ligt aan weerszijden van het strottenhoofd tegen de schildklier, of thyreoïd, aan. Daar komt ook de naam vandaan. Afgezien van de ligging heeft de bijschildklier verder niets met de schildklier te maken.
Beide klieren produceren verschillende hormonen. De schildklier produceert het schildklierhormoon, dat onder andere invloed heeft op stofwisseling en groei. De bijschildklier produceert het bijschildklierhormoon, ook wel parathyreoïdhormoon of PTH genoemd.
PTH speelt een belangrijke rol bij het op peil houden van de calciumspiegel in het bloed en heeft daarnaast invloed op de fosfor- en magnesiumhuishouding.
Wanneer de bijschildklier te traag werkt, wordt te weinig PTH geproduceerd. Dit noemen we hypoparathyreoïdie. Het gevolg hiervan is een te laag calciumgehalte in het bloed, oftewel hypocalcaemie.
Hypoparathyreoïdie komt zowel bij honden als katten zelden voor.
Oorzaak van hypoparathyreoïdie
Hond
Bij de hond wordt hypoparathyreoïdie meestal veroorzaakt door een immuungemedieerde destructie van het functionele weefsel, het parenchym, van de bijschildklier.
De oorzaak ligt hierbij in de bijschildklier zelf. We spreken daarom van primaire hypoparathyreoïdie.
Kat
Bij de kat wordt hypoparathyreoïdie meestal veroorzaakt door beschadiging van het functionele weefsel van de bijschildklier, bijvoorbeeld als gevolg van een schildklieroperatie, ander trauma of een ontsteking.
De oorzaak ligt dan niet primair in de bijschildklier zelf. We spreken in dat geval van secundaire hypoparathyreoïdie.
Klinisch beeld
Primaire hypoparathyreoïdie bij de hond wordt vaker gezien bij jonge dieren, dieren van middelbare leeftijd en bij teven.
De aandoening ontstaat geleidelijk, hoewel klachten zoals epileptische insulten plotseling kunnen optreden, bijvoorbeeld na opwinding en/of lichamelijke inspanning.
Wanneer het calciumgehalte in het bloed binnen enkele dagen sterk daalt, ontstaat het klinische beeld van hypocalcaemie.
Daarbij zien we vooral neuromusculaire klachten, oftewel verschijnselen vanuit zenuwen en spieren. Mogelijke symptomen zijn:
- spiertrillingen;
- ataxie, oftewel een gestoord gangwerk;
- tetanie, ofwel verstijvende spierkrampen;
- epileptische insulten;
- gedragsveranderingen, zoals rusteloosheid en desoriëntatie;
- hyperthermie;
- meer hijgen dan normaal.
Minder vaak worden cataract, protrusie van het derde ooglid bij de kat, bradycardie, anorexie, vermagering en maagdarmproblemen zoals braken bij de kat gezien.
Laboratoriumdiagnostiek
Een patiënt met hypoparathyreoïdie heeft het klinische beeld van hypocalcaemie. Hypocalcaemie kan echter meerdere oorzaken hebben.
Omdat hypoparathyreoïdie zeer zelden voorkomt, is de kans dat een patiënt met hypocalcaemie daadwerkelijk hypoparathyreoïdie heeft relatief klein.
Om de diagnose hypoparathyreoïdie te kunnen stellen, moet niet alleen een te laag calciumgehalte in het bloed worden aangetoond, maar ook een te laag PTH-gehalte.
De PTH-test in bloed is relatief kostbaar en de kans op een positieve diagnose is klein. Daarom wordt in de praktijk meestal eerst algemeen bloedonderzoek uitgevoerd om andere mogelijke oorzaken van hypocalcaemie aan te tonen of uit te sluiten.
Calciumgehalte in het bloed
We spreken van hypocalcaemie wanneer het calciumgehalte in het bloed te laag is en er daadwerkelijk symptomen aanwezig zijn die passen bij het klinische beeld.
Calcium in het bloed is voor ongeveer 50% gebonden aan eiwitten, met name albumine. Ongeveer 40% bestaat uit vrije calciumionen (Ca2+) en ongeveer 10% vormt complexen met andere stoffen.
Alleen veranderingen in de fractie vrije calciumionen zijn direct verantwoordelijk voor de symptomen van hypo- of hypercalcaemie.
Met de bloedanalyseapparatuur die in de praktijk meestal wordt gebruikt, meten we doorgaans het totale calciumgehalte in het bloed en niet afzonderlijk de fractie vrije calciumionen.
Omdat ongeveer 50% van het calcium aan eiwitten is gebonden, kan bij een te lage concentratie albumine het totale calciumgehalte in het bloed dalen zonder dat de hoeveelheid vrije calciumionen afneemt. In dat geval hoeven er geen symptomen van hypocalcaemie op te treden.
Bij eclampsie bij de teef kan juist sprake zijn van een acute daling van de vrije calciumionen, terwijl het totale calciumgehalte op praktijkapparatuur in sommige gevallen niet duidelijk verlaagd lijkt.
Bij verdenking van acute, levensbedreigende hypocalcaemie, zoals bij eclampsie, wordt daarom volgens het oorspronkelijke behandelprotocol direct calcium gesuppleerd. Onderzoek via een extern laboratorium is bij een dergelijk spoedgeval geen optie.
Bloedwaarden
Praktisch gezien wordt als ondergrens voor het calciumgehalte in het bloed beschouwd: de waarde waarbij bij de individuele hond klinische klachten optreden.
Globaal treden verschijnselen van hypocalcaemie volgens de gebruikte bron pas op bij een totaal calciumgehalte in bloedserum van minder dan 6,7 mg/dL (< 0,37 mmol/L).
Suppletie wordt beschreven bij een totaal calciumgehalte in bloedserum van minder dan 8,5 mg/dL (0,47 mmol/L).
Rekenfactor: mg/dL × 0,0555 = mmol/L.
Het is mogelijk dat symptomen van de onderliggende aandoening al aanwezig zijn voordat symptomen van hypocalcaemie zichtbaar worden. Een voorbeeld hiervan is ethyleenglycol- of antivriesvergiftiging.
Ook fosfor wordt gemeten, omdat de hoeveelheid calcium en fosfor en de verhouding tussen beide moeten kloppen.
Tijdens de behandeling worden calcium en fosfor regelmatig gecontroleerd, mede om kalkneerslagen in onder andere de nieren te voorkomen.
Verschillende oorzaken van hypocalcaemie
Er zijn oorzaken van hypocalcaemie waarbij de klinische verschijnselen optreden zoals hierboven beschreven. Daarbij is sprake van een sterke daling van de calciumspiegel in het bloed.
Hieronder vallen primaire en secundaire hypoparathyreoïdie en eclampsie.
Er bestaan daarnaast oorzaken van hypocalcaemie waarbij vaak geen overeenkomstige klinische verschijnselen aanwezig zijn. De daling van de calciumspiegel is dan minder sterk.
Mogelijke oorzaken zijn:
- ethyleenglycol- of antivriesvergiftiging;
- acute pancreatitis;
- calciumbinders, bijvoorbeeld citraat bij een bloedtransfusie;
- een te laag eiwitgehalte in het bloed, bijvoorbeeld bij protein-losing enteropathy;
- voedingstekorten aan vitamine D;
- calciumtekort in combinatie met een hoog fosforgehalte;
- magnesiumtekort;
- acuut of chronisch nierfalen;
- verminderde opname van calcium in het lichaam, oftewel malabsorptie;
- een te hoge bloed-pH, oftewel alkalose.
Het gemeten calciumgehalte kan bovendien vals te laag zijn wanneer calcium per ongeluk in EDTA-bloed wordt gemeten.
Behandeling
Milde gevallen
In milde gevallen van hypocalcaemie, bijvoorbeeld bij verdenking van weeënzwakte, milde beginsymptomen van eclampsie zoals rusteloosheid van de teef of verdenking van andere oorzaken van milde hypocalcaemie, kan volgens het oorspronkelijke protocol alvast calcium worden gesuppleerd in een laag-normale dosis via een subcutaan infuus.
In de praktijk is volgens de oorspronkelijke tekst gebleken dat bij een concentratie van ongeveer 10% de kans op ernstige lokale weefselirritatie door het infuus klein is.
Ernstige gevallen
Bij ernstige hypocalcaemie, bijvoorbeeld bij een ernstig verlopende eclampsie of primaire dan wel secundaire hypoparathyreoïdie, moet een dierenarts worden geraadpleegd.
De dierenarts zal in dergelijke gevallen calcium via een intraveneus infuus suppleren.
Bij hypoparathyreoïdie wordt tegelijkertijd gestart met orale suppletie van calcium en vitamine D.
Orale suppletie
Wanneer bij hypoparathyreoïdie sprake is van een blijvend tekort aan PTH, moeten calcium en vitamine D levenslang oraal worden toegediend, bij voorkeur afzonderlijk van elkaar.
De beschreven dosering van calcium bedraagt 30-100 mg/kg per dag.
Voor vitamine D in de vorm van dihydrotachysterol wordt in de oorspronkelijke tekst gedurende de eerste drie dagen 30 μg/kg genoemd, gevolgd door 20 μg/kg per dag. Het effect wordt na ongeveer één week verwacht.
Bij orale, curatieve en/of preventieve toediening van calcium en vitamine D wordt geadviseerd de suppletie af te stemmen op de voeding, onder begeleiding van een professional op het gebied van voeding.
Bij voorkeur wordt volgens de oorspronkelijke tekst vooraf een laag-fosfordieet, zoals een nierdieet, gegeven om te voorkomen dat de fosfaatspiegel in het bloed te hoog wordt.
Middelen en doseringen
Er zijn in Nederland geen geregistreerde diergeneesmiddelen beschikbaar voor de behandeling van hypocalcaemie bij de hond.
Daarom wordt gebruikgemaakt van producten die geregistreerd zijn voor runderen of mensen.
Hieronder worden twee opties besproken:
- calciumgluconaat-injectievloeistof voor mensen;
- calciummagnesiuminfuus voor runderen.
De voorkeur gaat uit naar het humane calciumgluconaat.
Dosering
Volgens Plumb’s Veterinary Drug Handbook bedraagt de dosering voor hond en kat 5-15 mg/kg elementair calcium.
Om deze dosering om te rekenen naar milliliters per kilogram lichaamsgewicht moet bekend zijn hoeveel milligram elementair calcium het gebruikte product per milliliter bevat.
Eerste keuze: calciumgluconaat-injectievloeistof voor mensen
Er zijn geen geregistreerde diergeneesmiddelen in Nederland beschikbaar die uitsluitend calcium bevatten. Daarom heeft humaan calciumgluconaat volgens de oorspronkelijke tekst de voorkeur boven een calciummagnesiuminfuus dat voor runderen is geregistreerd.
Calciumgluconaat 100 mg/ml (10%) is geregistreerd voor gebruik bij mensen (RVG 32248) en wordt geleverd in ampullen van 10 ml.
Volgens de omrekening van de Apotheek Diergeneeskunde bevat dit product 9,2 mg elementair calcium per ml.
De dosering voor hond en kat bedraagt 5-15 mg/kg elementair calcium. Omgerekend komt dit voor een subcutaan infuus neer op 0,5-1,6 ml per kg lichaamsgewicht.
In milde gevallen van hypocalcaemie wordt in het oorspronkelijke protocol een laag-normale dosis beschreven van 0,5-1,1 ml per kg lichaamsgewicht via een subcutaan infuus.
Indien het klinische beeld aanleiding geeft om de suppletie via een onderhuids infuus te herhalen, kan dit volgens de oorspronkelijke tekst na 6-8 uur.
Bij ernstige hypocalcaemie, zoals een ernstig verlopende eclampsie of primaire dan wel secundaire hypoparathyreoïdie, moet in alle gevallen een dierenarts worden geraadpleegd. De dierenarts zal calcium dan via een intraveneus infuus suppleren.
Intraveneuze toediening in acute gevallen
Bij acute en ernstige hypocalcaemie bedraagt de beschreven dosering eveneens 5-15 mg/kg elementair calcium, langzaam intraveneus toegediend over een periode van 10-30 minuten.
Om vervolgens de calciumspiegel op peil te houden, kan volgens het oorspronkelijke protocol een continu-infuus worden aangelegd met 2,5-3,5 mg elementair calcium per kg lichaamsgewicht per uur.
Daarna kan worden overgestapt op orale calciumsuppletie in combinatie met vitamine D.
Tweede keuze: calciummagnesiuminfuus voor runderen
Al decennialang wordt volgens de oorspronkelijke tekst met succes gebruikgemaakt van een voor runderen geregistreerd calciummagnesiuminfuus bij de behandeling van hypocalcaemie bij honden.
De oorspronkelijke auteur plaatst daarbij wel een kanttekening bij de beperkte onderbouwing van de dosering en bij de extra toediening van magnesium, terwijl dit voor deze indicatie niet noodzakelijk is.
Wanneer dit middel toch wordt toegepast, is een juiste berekening van de dosering belangrijk.
Calciummagnesiuminfuus 127 mg/ml (12,7%) is een geregistreerd diergeneesmiddel voor runderen (RegNL 8301) en wordt geleverd in een infuusflacon van 450 ml.
Volgens de omrekening van de Apotheek Diergeneeskunde bevat dit product 16,5 mg elementair calcium per ml.
De dosering voor hond en kat bedraagt 5-15 mg/kg elementair calcium. Omgerekend komt dit voor een subcutaan infuus neer op 0,3-0,9 ml per kg lichaamsgewicht.
In milde gevallen van hypocalcaemie wordt in de oorspronkelijke tekst een laag-normale dosis beschreven van 0,3-0,6 ml per kg lichaamsgewicht via een subcutaan infuus.
Indien het klinische beeld aanleiding geeft voor herhaling van de onderhuidse suppletie, kan dit volgens het oorspronkelijke protocol na 6-8 uur.
In ernstige gevallen van hypocalcaemie moet altijd een dierenarts worden geraadpleegd. De dierenarts zal calcium dan intraveneus suppleren.
Conclusie
Bij hypocalcaemie gaat de voorkeur uit naar suppletie met een product dat uitsluitend calcium bevat.
De samenstelling van het product moet zodanig worden weergegeven dat het aantal milligram elementair calcium kan worden berekend.
Diergeneesmiddelen met calciumborogluconaat waarbij de verhouding niet duidelijk wordt aangegeven, kunnen volgens de oorspronkelijke tekst beter niet worden toegepast.
Daarnaast is de concentratie van bijvoorbeeld Calcitat 50 (RegNL 4745), geregistreerd voor runderen, met 47% zeer hoog voor toepassing bij lichtere dieren zoals honden. Dit geldt zeker in vergelijking met de hiervoor beschreven middelen met concentraties van respectievelijk 10% en 12,7%.
Subcutane toediening van een dergelijk middel in onverdunde vorm wordt sterk afgeraden vanwege het risico op ernstige weefselirritatie.
Voor subcutane toepassing zou Calcitat volgens de oorspronkelijke tekst minimaal verdund moeten worden tot een concentratie van 10%.
Follow-up en prognose
Bij de behandeling van hypoparathyreoïdie moeten in het begin de bloedwaarden van calcium en fosfor één tot twee keer per week worden gemeten, totdat de waarden stabiel binnen het normale bereik liggen.
Daarna wordt een controlefrequentie van eenmaal per half jaar beschreven.
De prognose wordt als goed beschouwd.
Bron: deze tekst is opgesteld door dierenarts Atjo Westerhuis en oorspronkelijk gepubliceerd via EduVet Dierenkliniek. Voor publicatie op IAHC is de tekst redactioneel aangepast. De inhoudelijke uitgangspunten, veterinaire claims, behandelprotocollen en doseringen uit de oorspronkelijke publicatie zijn daarbij behouden.
