Thrombo-embolie bij de kat

Diagnose

Thrombo-embolie. TE. (Feline) Aortic Thromboembolism. (F)ATE

In 90% van de gevallen van thrombo-embolie treedt er een verstopping op van de grote slagader (arteria iliaca) van (meestal) één of beide achterpoten  – ter hoogte van de (af)splitsing van de aorta – als gevolg van een bloedstolsel (thrombus) afkomstig vanuit het linker atrium (hartboezem). We noemen een syndroom (ziektebeeld) als gevolg van een verstopping door een bloedstolsel of weefsel van elders embolie. Omdat in de meeste gevallen er sprake is van een slechte prognose (ook ondanks behandeling), is kennis van zaken en goede cliënteducatie van groot belang.

Oorzaak

Afsluiting door een thrombus (bloedstolsel) afkomstig van een afwijkend hart (verwijd linker atrium) van de grote slagader naar één of (meestal) beide achterpoten, waardoor het weefsel, dat afhankelijk is van deze bloedvoorziening afsterft (ischaemie); 70-90% van de TE katten hebben een hartprobleem (i.h.b. hypertrofische cardiomyopathie of HCM). Sporadisch zien we TE in nieren, darmen, hersenen of voorpoot. HCM wordt beschouwd als erfelijk, van TE is dat niet bekend. Andere oorzaken: andere oorzaken van stollingsproblemen, neoplasie (tumor; embolie door tumorweefsel, bijv. bij longcarcinoom) en hyperthyreoïdie.

Prevalentie

Volgens de literatuur komt TE voor bij circa 30% van de katten met hartproblemen (b) of cijfers variëren van minder dan 10 tot 50% van alle HCM gevallen (a). Meer bij katers dan bij poezen. Komt wereldwijd voor.

Anamnese

‘Ineens’ schreeuwen (heftige pijn), plotseling optredende (acute) achterhand verlamming, versnelde ademhaling / hijgen en mogelijk ook collaps (flauwte); soms zich verstoppen. Opvallend is dat er geen historie van (verkeers)trauma (geen verbrijzelde nagels) is / zou kunnen zijn. In 90% van de TE gevallen is bij de eigenaar niet bekend, dat er sprake is van hartfalen.

Klinisch beeld

Verlamming van één (hemiparese) of beide (paraparese) achterbenen; meestal is er sprake van verlamming van beide achterpoten, sporadisch aan één van de voorpoten. Heftige pijn (schreeuwen) in de acute fase (< 24 uur). Versnelde ademhaling door heftige pijn, stress en / of congestief (stuwing) hartfalen (CHF).

Pijn in het begin door acute embolie en ischaemische spierpijn, wordt later minder door verlies van gevoel, maar kan weer toenemen door acute reperfusie (opnieuw doorbloeding van weefsel); dit gebeurt als (volledige) afsluiting opgeheven wordt door (gedeeltelijk) oplossen van de blokkerende thrombus.

Veel te lage rectale temperatuur! Betreffende poten raken totaal verlamd (motoriek en gevoel ontbreken): spieren hard en gezwollen, koud, voetzolen cyanotisch (blauwbleek), pols afwezig (voelbaar en zichtbaar met Doppler); hartproblemen, zoals souffle (ruis), tachycardie (te hoge hartfrequentie) of bradycardie (te lage hartfrequentie), arythmie (onregelmatigheid) en / of symptomen van congestief hartfalen (stuwing) met longoedeem. Diagnostisch hulpmiddel (uitsluitend bij volledige gevoelloosheid): aanprikken van een zool / te ver afknippen van een nagel veroorzaakt geen bloeding.

DBV

Röntgen: CHF, longen: Echo: hart, thrombus of SEC (spontaan echo contrast / ‘smoke’) in linker atrium, kleuren Doppler (thrombus, afwezige bloedstroom / pols). Uitsluiten van andere oorzaken van achterhand verlamming bijv. verkeerstrauma: verbrijzelde nagels, wonden (kan ook automutilatie zijn van pijn!), fracturen e.d.; sporadisch discus hernia of tumor.

Laboratorium

Diagnose vooral gebaseerd op het klinische beeld. Hyperglycaemie (door stress), (sterk) verhoogde CPK, AST en LDH. Verder: hyperkalaemie (tijdens reperfusie), uraemie (door nier thrombose of uitdroging). Plasma-taurine (bij DCM door taurine deficiëntie; komt zelden voor).

Prognose

TE heeft meestal een slechte prognose. Als er al herstel is dan is dat vrijwel altijd  langdurig en incompleet, gepaard met (ondraaglijk) lijden en hoge waarschijnlijkheid op recidief of dood door hartfalen; bovendien zijn de kosten voor de eerste diagnostiek en   behandelingen hoog (naar schatting minimaal € 300-700; exclusief eventuele opname op de IC). Het is dus van groot belang dat de eigenaar met kennis van zaken geïnformeerd wordt over de ernst van de situatie.

Vooral katten met hypothermie hebben een slechte prognose. Overleving bij een rectale temperatuur van 37.2 gr. C is 50%, bij 35.6 gr. C < 25% (b). Beiderzijdse verlamming heeft een slechtere prognose dan éénzijdige verlamming. TE in een voorpoot heeft een betere prognose dan in de achterpoten.

Recidief is gebruikelijk. Herstelduur (als er al herstel is) varieert van circa 2 uur tot (in de meeste gevallen) een aantal weken. Herstel is nooit compleet, of slechts éénzijdig. Van alle TE katten (met of zonder CHF) overleeft circa 50% (a) / 27-35% (b) tot ontslag uit de kliniek (ondanks behandeling!). Op de langere termijn sterft of recidiveert 50-90% van alle ontslagen katten binnen 6 maanden (a, b). Ondanks behandeling. Recidief bij katten met CHF is al binnen 2,5 maand mogelijk.

Als behandeling gewenst / ethisch verantwoord is en een redelijke toekomstverwachting heeft, kan een behandelingspoging gedurende 2 – 6 weken met hoop op spontane trombolyse of ontstaan van collaterale (zijwegen) bloedvatvoorziening acceptabel zijn.

Behandeling

Pijn, CHF, thrombus preventie, reperfusieschade. Preventie niet (bewezen) effectief.

Medicamenteus

Acute fase | pijnstilling: Buprenorphine, 0.01-0.03 mg/kg, i.m., i.v. of buccaal (mondslijmvlies), elke 6-8 uur (a,b); ; lees medicijnprofiel / bijsluiter. Butorfanol (meer sedatie en vermindering van angst), 0.2-0.4 mg/kg, i.m., i.v., s.c., elke 1-3 uur (a,b); lees medicijnprofiel / bijsluiter.

Acute fase | CHF: Furosemide (diurese), 1-4 mg/kg, i.v., i.m., elke 8-24 uur en zuurstof);  lees medicijnprofiel / bijsluiter. Later: Furosemide 1-4 mg/kg, via de mond, elke 8 – 24 uur, samen met een ACE-remmer, 0,5 mg/kg, via de mond, elke 12-24 uur; lees medicijnprofielen / bijsluiters.

Reperfusie | hyperkalaemie: glucose / insuline; bij K > 8 mEq/L: 1 ml/kg dextrose 25% met of zonder 0,5 U/kg insuline i.v.

Hyperthyreoidie | Radioactief Jodium. Chirurgie. Medicamenteus. Dieetvoeding.

Preventie | Antithrombose middelen: voorkomen van (verdere) thrombosering of recidief; niet effectief bij HCM. Aspirine 5 mg/kat elke 72 uur (niet hoger doseren!). LMWH* (humaan middel), in plaats van Heparine (daarmee grotere kans op bloedingen), 100 U/kg, s.c., elke 12-24 uur. Clopidogrel (humaan middel), 18,75 mg/kat, via de mond, elke 24 uur (als preventivum; nog in onderzoek), evt. samen met aspirine.

*  LMWH = Low Molecular Weight Heparin.

Waarschuwing: voorzichtig met infusen, liever geen thrombolytica (thrombus oplossende middelen) toedienen (dood door reperfusie), vasodilaterende (vaat verwijdende) middelen hebben weinig of geen curatief effect; geen acepromazine toedienen.

Chirurgie

Chirurgische verwijdering van de thrombus wordt afgeraden. Amputatie / wondbehandeling in uitzonderingsgevallen en dan nog alleen na zeer zorgvuldige overwegingen (zie ‘Prognose’).

Complementair

Fysiotherapie (als pijn voorbij is; nut?). Verder geen mogelijkheden.

Opmerkingen

In alle gevallen opname en beperkte beweging.

Bronnen:

1. Feline Aortic Thromboembolism, Marc Rishniw, Cornell University, NAVC Clinician’s Brief, November 2006, page 17-20.
2. How to handle feline aortic thromboembolism, Timothy Koors, and H. Cecilia Marshall, Veterinary Medicine / DVM360, November 2010