Wat is de ziekte van Addison?
Ziekte van Addison of Hypoadrenocorticisme komt niet vaak voor, maar mogelijk toch vaker dan we denken. De kans bestaat dat we in milde gevallen met minder uitgesproken ziektebeelden en bloeduitslagen de diagnose missen. Omdat de ziekte van Addison zonder diagnose en / of behandeling dodelijk (acute collaps) kan zijn, met een uitstekende prognose heeft en kans geeft op een normale levensverwachting, is tijdig ingrijpen cruciaal en dus bekendheid met het ziektebeeld – ook voor huisdierbezitters – belangrijk.
Prevalentie
Ziekte van Addison komt iets vaker voor bij teven op jonge tot middelbare leeftijd, maar het kan in principe bij alle honden voorkomen.
Oorzaak
Ziekte van Addison ontstaat zeer waarschijnlijk door een auto-immuun probleem. Vroeger zagen we het ook bij te hoge doses mitotane (Lysodren®) als behandeling van de ziekte van Cushing door verlies van teveel bijnierschorsweefsel. Tegenwoordig wordt de ziekte van Cushing behandeld met trilostane (Vetoryl®), dat niet het bijnierweefsel verwoest, maar een overproductie van bijnierschorshormonen afremt. Bij een eventuele overdosis van trilostane is door aanpassing van de dosis een ontstane Addison reversibel.
Klinisch beeld
Door functieverlies van de bijnierschors treedt er een tekort aan bijnierschorshormonen of corticosteroïden op; we onderscheiden 2 soorten bijnierschorshormonen: glucocorticoïden (bijv. cortisol) en mineralocorticoïden (bijv. aldosteron).
Gebruikelijke symptomen zijn o.a. gebrek aan eetlust, gewichtsverlies (of wil niet aankomen), recidiverende buikpijn, soms pu/pd (veel plassen / drinken), braken en diarree; soms bloed bij braaksel en / of ontlasting (soms teerachtige ontlasting!). Symptomen kunnen steeds wisselen van heel mild tot (zeer) ernstig; deze verdwijnen na infuus en / of corticosteroïd toediening. Als de diagnose niet op tijd gesteld wordt kan er een ernstige (dodelijke) situatie ontstaan: hypovolaemische shock.
Door gebrek aan mineralocorticoïden neemt de concentratie in het bloed van kalium toe (hyperkalaemie; K↑) en die van natrium af (hyponatraemie; Na↓). Teveel kalium in het bloed veroorzaakt een vertraagde hartfrequentie (bradycardie), te weinig natrium leidt tot vochtverlies en bloeddrukdaling. In het begin van de ziekte kunnen kalium- en natriumwaarde normaal zijn, hetgeen misleidend kan zijn (‘atypische’ Addison) en er zijn ook andere ziektes waarbij hyperkalaemie en hyponatraemie op kunnen treden, bijvoorbeeld bij nierfalen!
Door gebrek aan glucocorticoïden neemt de concentratie glucose in het bloed af en kan er een te lage glucosespiegel in het bloed (hypoglycaemie) ontstaan.
Al met al kan de ziekte uitmonden in zwakte, depressie, trillen / beven, lethargie, acute collaps door (hypovolaemische) shock.
Laboratorium
Bloedonderzoek: hyperkalaemie (K↑), hyponatraemie (Na↓) en hypochloraemie (Cl↓). In een aantal gevallen is er sprake van uraemie (ureum↑), als gevolg van vochtverlies en te lage bloeddruk (slechte nierdoorbloeding). Er kan ook sprake zijn van hypoglycaemie (glucose↓), hypocholesterolaemie (cholesterol↓), hypercalcaemie (Ca↑) en hypoalbuminaemie (albumine↓). Haematologie: Ht gering verlaagd, leuco’s gering verhoogd.
Diagnose
Aan de hand van het klinische beeld – dat in milde vorm vaag kan zijn – en de afwijkende bloedwaarden (zie Laboratorium) kunnen we met grote waarschijnlijkheid de diagnose ziekte van Addison stellen. We kunnen de diagnose bevestigen middels een ACTH stimulatie test.
Uitvoering ACTH stimulatietest (c)
- Bepaling van pre-ACTH cortisol in plasma
| Normaal |
2-6 µg/dl |
55.2-165.6 nmol/L |
| Ziekte van Addison |
< 2 µg/dl |
< 55.2 nmol/L |
| Ziekte van Cushing |
> 22 µg/dl |
> 607.2 nmol/L * |
Direct na bloedafname onder punt 1
- Tetracosactide (Synacthen®) 0.25 mg/hond (= 1 ampul van 0.25 mg/ml) i.v.; tetracosactide heeft dezelfde werking als ACTH.
NB:
Synacthen® is (tijdelijk) uit de handel. De Apotheek Faculteit Diergeneeskunde helpt ons uit de brand. De Apotheek FD kan ons flacons van 2 ml injectievloeistof met een concentratie van Tetracosactide 0,1 mg/ml leveren (de dosering is aangepast aan veterinair gebruik). De adviesdosering is 5 microgram per kg lichaamsgewicht oftewel 0,05 ml per kg lichaamsgewicht van deze 0,1 mg/ml injectievloeistof Tetracosactide. - Na 60-90 min. bepaling van post-ACTH in plasma (extra bevestiging)
| Normaal |
6-18 µg/dl |
165.6-496.8 nmol/L |
| Onbeslist |
2-6 µg/dl |
55.2-165.6 nmol/L |
| Ziekte van Addison |
< 2 µg/dl |
< 55.2 nmol/L |
| Ziekte van Cushing |
> 22 µg/dl |
> 607.2 nmol/L. * |
* HDST = Hoge dosis Dexamethason suppressie test
Diagnostische Beeldvorming
Echocardiografie / electrocardiografie. Bloeddrukmeting (lage bloeddruk).
Therapie
In een acute / ernstige situatie (shock) moet bij vermoeden van Addison onmiddellijk worden ingegrepen, ook al is de diagnose nog niet 100% zeker gesteld. Infuus met 0.9% NaCl (aanvullen natriumtekort en wegspoelen kaliumoverschot) en via het infuus corticosteroïden, bij voorkeur dexamethason: 0.2 mg/kg intraveneus (b); een enkele dosering dexamethason interfereert niet met de resultaten uit een nog uit te voeren ACTH stimulatietest, i.t.t. prednison.
Haemodynamisch gestabiliseerde patiënten zonder of met (nog) milde klachten / bevindingen wordt een onderhoudstherapie voorgeschreven:
Cortisonacetaat* (vnl glucocorticoïde werking):
0.5 mg/kg per os elke 12 uur
+
Fludrocortisonacetaat* (vnl mineralocorticoïde werking):
6.25 µg/kg per os elke 12 uur
+
Keukenzout (NaCl)
0.05 gram/kg elke 12 uur.
*
Bij toepassing van tabletten van 5 mg cortisonacetaat en 62.5 µg fludrocortisonacetaat is de dosering eenvoudigweg 1 tablet van elk per 10 kg elke 12 uur.
De dosering van cortisonacetaat kan op geleide van de reactie worden aangepast (verlaagd of verhoogd). Omdat Addison patiënten gevoelig blijven voor stress moet in geval van (te verwachten) crisis de dosering (kortdurend) verdubbeld (1 mg/kg) worden.
Omdat fludrocortisonacetaat ook deels een glucocorticoïde werking heeft kan in een aantal gevallen volstaan worden met alleen fludrocortisonacetaat (en NaCl) te geven en kan cortisonacetaat achterwege worden gelaten.
Patiënten met (zeer) ernstige symptomen en sterk afwijkende bloedwaarden moet verwezen worden naar een specialistische kliniek met 24-uur IC mogelijkheid, NADAT deze zijn gestabiliseerd met i.v. infuus (correctie hypovolemie, elektrolytenbalans en hypoglycaemie).
Als verwijzing geen optie is? Zie bron b: ‘When referral is not an option’, pagina 22.
Bijwerkingen bijnierschorshormonen
Bij de juiste diagnose zullen de typische bijwerkingen van corticosteroïden niet optreden. We vullen immers een tekort aan bijnierschorshormonen aan tot een niveau waarop het lichaam normaal zelf bijnierschorshormonen produceert. In andere gevallen, bijvoorbeeld als corticosteroïden worden toegepast bij huidklachten (als antijeukmiddel), dienen we extra bijnierschorshormonen toe bovenop de normale concentratie in het bloed.
Let op! Als tijdens een onderhoudsbehandeling na enige, soms zeer geruime tijd wel symptomen optreden die lijken op een overdosis corticosteroïden (o.a. pu/pd, polyfagie, gewichtstoename, onrust / stress) moeten de doseringen van cortisonacetaat en / of fludrocortisonacetaat aan de hand van bloedonderzoek worden bijgesteld.
Follow up
Na stabilisering 1 x per 6 maanden controle. Controle van het gewicht (vermageren: Addison; gewichtstoename: Cushing)
Kostenplaatje
Eerste consult, inclusief diagnostiek en behandeling (waaronder infuus) bedraagt circa € 300,–. Er is dan geen sprake van een intensive care opname met 24-uur bewaking. Hierbij kunnen de kosten zeer hoog oplopen (vraag vooraf naar een prijsindicatie). Kosten van de onderhoudsmedicatie worden geschat op € 2 – € 3 per kg lichaamsgewicht per maand.
Opmerkingen
Omdat Addison patiënten gevoelig blijven voor mentale en fysieke stress (zoals bij opwinding, operatie, diarree en bloedverlies), moet in geval van een (te verwachten) crisis de dosering cortisonacetaat (kortdurend) verdubbeld (1 mg/kg) worden.
Bronnen:
a. Formularium Huisdieren, F.C. Dröes e.a., Dierenkliniek Pietersberg Oosterbeek, 2012, ISBN 978-90-819487-0-8
b. Hypoadrenocorticism in Dogs, Patty Lathan e.a. Purdue University, NAVC Clinician’s brief, February 2007, page 21-22.
c. Bijsluiter Cortisol Snaptest, Idexx Laboratories Inc.
Disclaimer
EduVet aanvaardt geen aansprakelijkheid voor het gebruik van onderstaand ziekteoverzicht. Ondanks de grote zorgvuldigheid betracht bij het samenstellen van deze ziekteoverzichten aan de hand van literatuur en gecontroleerd door specialisten kan EduVet geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele zetfouten en andere onjuistheden of onvolledigheden, noch voor de eventuele gevolgen van het handelen of juist nalaten van handelen op grond van informatie die via deze ziekteoverzichten is verkregen.
Toelichting
Een ziekteoverzicht / -profiel is in principe een geheugensteun voor dierenartsen en paraveterinairen. Het bevat in beknopte vorm de voor de praktijk meest noodzakelijke informatie. Huisdierbezitters kunnen ‘meekijken’. Een ziekteoverzicht / -profiel is nooit een vervanging van de dierenarts. Diagnose, behandeling en follow up dienen uitsluitend door of onder begeleiding van een dierenarts plaats te vinden.
