Ziekte van Cushing bij de hond

Wat is de ziekte van Cushing?

Ziekte van Cushing, hyperadrenocorticisme of hypercortisisme, ontstaat als gevolg van langdurig veel te hoge cortisol (bijnierschorshormoon) concentraties in het bloed.

Oorzaak ziekte van Cushing

Door langdurige toediening van (extra) corticosteroïden (bijnierschorshormonen) bij honden (met normale cortisol spiegels) als therapie voor bijvoorbeeld allergieën of auto-immuunziektes. We spreken dan van iatrogene Cushing. Afhankelijk van dosis en duur van de medicatie, soort corticosteroïd en individuele gevoeligheid kunnen symptomen weken tot maanden na het stoppen van de medicatie aanhouden.

Met enige regelmaat zien we honden die ‘spontaan’ veel te hoge concentraties cortisol concentraties genereren.

In 80-85% van die ‘spontane’ gevallen is er sprake van een overproductie van het hypofysehormoon ACTH – adrenocorticotroop hormoon of bijnierschors stimulerend hormoon – dat daarmee de bijnierschors aanzet tot hyperplasie (weefseltoename) van het normale bijnierweefsel en overproductie van het bijnierschorshormoon cortisol, meestal als gevolg van een adenoom in de hypofyse. We spreken in dat geval van een hypofyseafhankelijke Cushing.

In de overige gevallen (15-20%) is er sprake van een ‘spontane’ overproductie van cortisol als gevolg van een adenoom of adenocarcinoom (resp. goed- of kwaadaardige kliertumor) met atrofie (weefselafname) van het normale bijnierweefsel. We spreken in dat geval van een bijnierafhankelijke Cushing.

Prevalentie

De ziekte van Cushing komt voor op middelbare tot oudere leeftijd, bij alle honden, bij sommige rassen iets vaker. Hypofyse afhankelijk hypercortisisme: 75% > 9 jaar, 75% < 20 kg, 55-60% teef (a) of geen verschil tussen reu en teef (c). Bijnier afhankelijk hypercortisisme: 90% > 9 jaar, 50% > 20 kg, mogelijk 60-65% teef (a) of geen verschil tussen reu en teef (c).

Anamnese / Klinisch beeld

De meest bekende / voorkomende symptomen zijn: (flinke) gewichtstoename (vetaanwas) en atrofie (weefselafname) van huid en spieren (verlies van eiwit); meestal zien we ook polydipsie / polyurie (pu/pd: veel plassen / veel drinken) en polyfagie (veel eten).

Opvallend is vaak een ‘opgezette’ hangbuik (o.a. vet en vergrote lever), rusteloosheid en veel hijgen door warmte intolerantie, opgeblazen gevoel en / of onmacht door spier- en/of gewrichtszwakte. Uiteindelijk zien we lethargie (algehele futloosheid, nergens meer zin in, nergens meer toe in staat).

In wat verder gevorderde gevallen zien we kaalheid (symmetrisch), veel te dunne en dus makkelijk te beschadigen huid (‘zeemleer’), hyperpigmentatie (zwartverkleuring), acne en heel soms de typische calcinosis cutis (verkalkt stukje huid).

Een Cushing patiënt kan wat uitpuilende ogen hebben met een beetje paniekerige blik. Bij een intacte teef kan de normale oestrus uitblijven. Bij een reu kan atrofie van de testikels optreden.

Laboratorium

Bepalend voor de diagnose ziekte van Cushing is de HDDST (hoge-dosis dexamethason suppressie test). Zie Diagnose.

Haematologie: neutrofilie (zonder linksverschuiving), lymfo- en eosinopenie (‘stress leukogram’). Biochemisch profiel: AF is verhoogd. Omdat het in het geval van Cushing gaat om een hittebestendig iso-enzym AF65, is deze waarde daarmee te onderscheiden van een AF stijging met andere genese. ALT, cholesterol, glucose en galzuren kunnen ook zijn verhoogd; ureum en anorganisch fosfaat kunnen zijn verlaagd. Urine: s.g. is verlaagd (< 1.010).

Diagnose

Een duidelijk klinisch beeld met sterke verdenking van Cushing is een eerste vereiste voor een betrouwbare beoordeling van de laboratoriumresultaten. Grondprincipe is het aantonen van een toename van de cortisol productie (pas op voor de momentopname van één plasmamonster; cortisol testen in urine!) en afname van de gevoeligheid voor feedback (cortisol toename remt onder normale omstandigheden de ACTH productie).

Van groot belang is om cortisol metingen uit te voeren op een moment dat er (minimaal 1 dag) geen sprake is (geweest) van stress!

HDDST

Op dit moment wordt de LDDST of Lage Dosis Dexamethason Suppressie Test en de ACTH-stimulatie test meer en meer vervangen door de HDDST of Hoge Dosis Dexamethason Supressie Test. De voorspellende waarde (bij sterke klinische verdenking) van de HDDST is bij een positief resultaat 88%, bij een negatief resultaat 98% (c).

Uitvoering van de test

We bepalen de cortisol / creatinine verhouding (c/k ratio) in urine. We meten de gemiddelde cortisol productie door de bijnier, zonder en na toediening van dexamethason. Van groot belang is om cortisol metingen uit te voeren op een moment dat er (minimaal 1 dag) geen sprake is (geweest) van stress!

De eigenaar moet op 3 opeenvolgende dagen de eerste ochtendurine opvangen. Op de tweede dag, direct na het opvangen van het tweede urine monster moet de eigenaar 3 x met 8 uur interval 0,1 mg/kg Dexamethason oraal toedienen. Met de juiste dosis en het juiste tijdstip van toedienen valt en staat de betrouwbaarheid van de test.

Interpretatie van de resultaten: c/k ratio in urinemonsters 1 en 2: > 10 = ziekte van Cushing; c/k ratio in urinemonster 3: daling > 50% = hypofysetumor, daling < 50% = hypofyse- of bijnierschorstumor.

Diagnostische beeldvorming

Röntgenologie: buik (vergrote lever, overvolle blaas, tumor bijnier), borst (kalkneerslag in bronchiën / interstitium, metastases), huid (calcinosis cutis) en bot (osteopenie of minder botdichtheid). Echo: bijnieren. CT en MRI: bijnieren en hypofyse.

Behandeling

Medicamenteus, Chirurgie

Medicamenteus

Trilostane (Vetoryl®)
Richtlijnen trilostane behandeling (b)
ACTH stimulatie test voor monitoring trilostane behandeling
ACTH en cortisol bepaling voor monitoring trilostane behandeling (d)

Omdat Synacthen®) niet meer te verkrijgen zal zijn / is, hebben medewerkers van het UVDL advies gegeven voor alternatieve diagnostiek.

Bij de monitoring van de behandeling met Vetoryl® bij honden met het syndroom van Cushing kan ook gebruik gemaakt worden van de basale plasma concentraties van ACTH en cortisol. Uiteraard is ook hier het klinisch beeld zeer belangrijk bij de monitoring. Een relatief hoge basale plasma cortisol concentratie (>150 nmol/l), 2 tot 3 uur na het geven van de Vetoryl® met voedsel, wijst op een te lage dosering Vetoryl®. Een hoge basale plasma ACTH concentratie wijst op een te hoge Vetoryl® dosering.

Chirurgie

Indicatiestelling voor en uitvoering van chirurgische ingrepen behoren tot het werkgebied van de specialist.

Kostenraming

Het eerste consult inclusief bloedonderzoek en echo zal circa € 250-350 bedragen. Kosten medicatie (Vetoryl) voor een hond van bijv. 30 kg bedragen circa € 80-90 per maand. Controle consulten zullen naar schatting circa € 100-150 bedragen. Specialistische behandeling kan, in het geval van CT / MRI diagnostiek en chirurgie, oplopen tot enkele duizenden euro’s.